"We hebben meer mensen met dubbele petten nodig"

Door: Pjotr van Lenteren

Het idee erachter is eenvoudig en wetenschappelijk bewijs is er volop, maar brede toepassing uitdagend. Wat kunnen cardiologen leren van deze ‘missing link’ in de behandeling van hart- en vaatziekten? “Werken met patiënten maakt bescheiden.”

Het succesverhaal van gezondheidspsycholoog Andrea Evers is zo langzamerhand wel bekend, juist onder cardiologen. Ze maakt grote stappen in de bewijsvoering voor positief denken en het placebo- en het Pavlov-effect en past dit toe in het Benefit-programma dat onderzoekt hoe we een gezond leven lang kunnen volhouden. Haar gezondheidspsychologisch onderzoek laat zien: daar is niets geheimzinnigs of zweverigs aan. Conditionering door middel van bewuste beloning is doorslaggevend in het succes van een behandeling.
Maar wat betekent die kennis voor cardiologen, neurologen, internisten en huisartsen? Wat kunnen zij doen om te zorgen dat mensen met verhoogd risico op hart- en vaatziekten zelf verantwoordelijkheid nemen voor een gezonder leven? Wat bruggenbouwer Evers betreft schuilt het antwoord in drie dingen: tomeloze academische nieuwsgierigheid, goede fundamentele wetenschap en de bereidheid om met alles en iedereen samen te werken, in het bijzonder de zorgprofessionals. “Om interdisciplinair te werken moet je interdisciplinair denken en doen.”

Dat interdisciplinaire zat er bij jou al van jongs af aan in.
“Dat klopt, mijn vader was wat ze in Duitsland een zenuwarts noemen: psychiater en neuroloog tegelijk. Mijn moeder hielp hem in zijn praktijk. Je kunt je voorstellen dat de gesprekken bij ons aan tafel vaak ook met deze vakgebieden te maken hadden. Ik stelde mezelf als puber al de vraag: wat is nu erger: als je een been kwijtraakt of als je er niet mee kunt omgaan dat je een been kwijtraakt? Ik besloot dat ik dat laatste erger vond. Wie rustig kan blijven en een gevoel van eigenwaarde weet te behouden onder zulke omstandigheden, bevordert de eigen gezondheid. Het belang van deze wisseling tussen lichaam en brein wil ik sindsdien aantonen, bewijzen, inzetbaar maken voor het verbeteren van de behandeling van patiënten.”  
 
En hoe denk je daar nu over? Is het brein nog steeds belangrijker dan het lichaam?
“Ik heb onderzoek en praktijk altijd gecombineerd, deed een opleiding tot wetenschapper én therapeut. In het ziekenhuis maakte ik van dichtbij mee hoe bepalend pijn is. Mensen die dood willen omdat ze de pijn niet meer kunnen verdragen. Ik heb daardoor toch ook weer respect voor het lichamelijke gekregen. Juist die wisselwerking heeft mijn carrière bepaald: respect voor geest én lichaam. Ik ben ambitieus en ik hou mezelf graag voor dat we het op een dag helemaal zullen kunnen ontrafelen. We zijn daar ook ver mee, maar het zit niet eenvoudig in elkaar. En juist het werken met patiënten en hun lichamelijke beperkingen heeft mij bescheiden gemaakt.”
 
Wat kunnen cardiologen en huisartsen van gezondheidspsychologen leren?
“Ontzettend veel. We weten dat we ons lichaam veel kunnen aanleren - zelfs ons immuunsysteem valt te conditioneren! - en dat levert een groot gezondheidsvoordeel op. Als mensen bijvoorbeeld medicijnen innemen enkele dagen met een onschuldig, maar zeer herkenbaar drankje erbij, dan neemt daarna het drinken van alleen dat drankje deels het effect van die medicijnen over. Het drankje werkt als het belletje van Pavlov, het wekt positieve verwachtingen op. Het lichaam stelt zich in op het effect en gaat bijvoorbeeld lichaamseigen pijnstillers aanmaken. En zo werkt het met psychologische processen, zoals volhouden van gezond gedrag, ook.”
 
Waarom passen we dat nog niet overal toe?
“We kunnen deze inzichten nu inderdaad gaan toepassen op alle niveaus van zorg: behandeling, maar ook preventie en gezonde leefstijl. Maar er zijn nog erg veel praktijkvragen. Hoe beïnvloeden we gedrag en omgeving in specifieke zorgsituaties en hoe zorgen we dat alle zorgverleners dat gaan doen? Welk type beloning werkt het best? Hoe praat je met patiënten over deze aanpak? Transparantie, motivatie en dus goede communicatie is belangrijk. Op alle plekken in de zorgketen: van het voelen van een pijntje in bed tot in de spreekkamer tot hoe artsen medicijnen voorschrijven. We weten al veel, maar er zijn nog te weinig mensen bezig om te ontrafelen hoe we dat op al die plekken aan moeten pakken.”
 
Vind je het lastig om fundamenteel en toegepast onderzoek te combineren?
“Ik heb er juist altijd bewust voor gekozen om beide met elkaar te verbinden. Ik ben de wetenschap in gegaan omdat ik het belangrijk vond om te leren en de maatschappij verder te helpen; ik ben een uitgesproken academisch persoon, maar ik wil wat terugdoen. Ik wil aan de maatschappij en aan het welzijn van de patiënt bijdragen. Kennis wordt heus wel toegepast, maar mondjesmaat. Ik trek me dat persoonlijk aan. Ik ontwikkel behandelingen en producten, geef therapie aan patiënten. Toch vroeg ik me altijd af of dat wel genoeg is? Heb ik zo wel genoeg impact? Op een gegeven moment kwam ik tot het inzicht dat het niet aan mij is om dat te beoordelen, maar aan anderen. Grappig genoeg kreeg ik kort daarna de NWO-Stevinpremie, die jaarlijks wordt uitgereikt aan Nederlandse onderzoekers die bijzondere succes hebben behaald op het gebied van kennisbenutting voor de samenleving. Dus juist voor mijn maatschappelijke bijdrage.”
 
Nemen cardiologen jouw onderzoek serieus genoeg?
“Ik ben in de bijzondere positie dat ik met veel verschillende specialisten en disciplines mag samenwerken: niet alleen cardiologen, maar ook bijvoorbeeld dermatologen, reumatologen, endocrinologen, nefrologen en veel andere disciplines. Voor alle zorgverleners is het een uitdaging om aangeleerde protocollen en routines te veranderen, die zijn er natuurlijk ook niet voor niets. Door ook meer fundamenteel onderzoek te doen en dat met klinische toepassingen te combineren, wordt ons werk juist erg serieus genomen. Cardiologen verschillen daarin niet van andere artsen. Wel is het vakgebied hart- en vaatziekten enorm goed georganiseerd. Neem bijvoorbeeld de voorbeeldige hartrevalidatie. Ook wordt er al veel samengewerkt met andere vakgebieden. Daardoor lopen cardiologen in vergelijking met andere artsen juist voor op dit gebied.”
 
We doen het dus juist goed, volgens jou.
“Ja, ik was verrast door het enthousiasme bij de cardiologen en dat heeft te maken met wat er al is, denk ik. We kunnen natuurlijk nog veel meer doen. Maar om dingen te bereiken is het slim en goed om van energie gebruik te maken die er al is. Uiteindelijk gaat het toch over de wil en de goede intenties, de juiste mensen op de juiste plek en middelen om mee aan de slag te gaan.”
 
Jij helpt en leert mensen gezond gedrag volhouden nadat ze te maken hebben gekregen met hart- en vaatziekten. Is dat niet een beetje laat?
“Ja, veel te laat, maar het is juist ook een kans, omdat mensen op dat moment wakker geschud zijn om hun gedrag te veranderen. We profiteren in het geval van hartrevalidatie ook van een omgeving waar al veel is: een netwerk en een duidelijke hulpvraag. De Nederlandse zorg is ontzettend ingewikkeld. Zorgverzekeraars spelen een belangrijke rol, de financiering van nazorg en preventie is nu nog niet goed genoeg geregeld. Hoe begin je niet nadát je te maken hebt gekregen met hart- en vaatziekten maar al bij risicogroepen? We werken al veelvuldig met huisartsen samen, maar hoe gaan ze hier de tijd en een fatsoenlijke beloning voor krijgen? Ze willen wel, maar voor het gebeurt moeten we nog een hoop partijen om tafel zien te krijgen, zoals de financiering in de eerste lijn. We werken met veel experts samen op dit gebied om ook hierin stappen te zetten.”
 
Hoe doorbreken we de fascinatie voor dokteren ten gunste van een fascinatie voor gezonde omgeving?
“Daar kan ik kort over zijn: door het een niet te laten en het ander ook te gaan doen, door multidisciplinair te werken. Door bruggen te bouwen.”
 
Hoe werkt dat bruggen bouwen concreet in Benefit?
“In Benefit zijn de drie projectleiders bruggenbouwers van huis uit. Projectleider Roderik Kraaijenhagen past de Benefit-app dagelijks toe in concrete hartevalidatieprogramma’s met patiënten. Verder is hij heel goed in private partners, waar ik minder affiniteit mee heb. De andere projectleider Veronica Janssen werkt de hele dag in LUMC als hulpverlener én is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het portaal, ze kent de gebruikers en zorgcollega’s door en door. Ik zorg dat zowel de fundamentele als de toegepaste wetenschap klopt. Dat maakt het een uniek project. Wat niet werkt, merken we meteen. Als we iets verbeteren, zien we dat na een paar dagen al in de resultaten. Op implementatiegebied is dit hoogtepunt van wat ik tot nu toe gedaan heb. In eerdere projecten had je een theoriegroep en een praktijkgroep en ik moest dat dan verbinden. Nu werk ik in het kernteam met mensen die twee petten op hebben. Dat is mijn belangrijkste les: we hebben meer mensen met dubbele petten nodig en die moeten we op centrale plekken zetten en sleutelrollen geven. Om multidisciplinair te werken moet je multidisciplinair zíjn.”
 
Wanneer is Benefit ‘af’?
“Het project zelf heeft een te korte looptijd om veel over langdurige effecten na een aantal jaren te zeggen dus ik hoop dat we manieren vinden om nog lang door te kunnen. Want juist die langdurige resultaten zijn relevant. Het programma is pas af als heel Nederland het gebruikt en het inzetten op een gezonde leefstijl lang volhouden vanzelfsprekend is geworden in de gezondheidszorg. Tegelijkertijd is zoiets nooit af, je moet het leuk maken en wat mensen leuk vinden verandert wekelijks, dagelijks. Je moet het beloningsmechanisme, in gesprek met patiënten, blijven ontwikkelen en ervoor zorgen dat hier een goede financieringsstructuur aan ten grondslag ligt. We willen dus niet alleen en product opleveren, maar vooral ook een netwerk, een ecosysteem, waarin mensen dit programma blijven verbeteren.”
 
Gedrag beïnvloeden heeft een kwade reuk: er wordt al snel over betutteling gemopperd. Wat zeg je tegen zulke mensen en hoe blijf je constructief?
“Reacties klinken wel eens alsof we dit stiekem zitten te doen. Dat is uitdrukkelijk niet zo. Het is geen verleiden, het is geen geheim, we doen dit open en transparant. Het onderzoek wordt begeleid door patiënten in de stakeholdercommissie, die zijn hier juist heel blij mee. En een voorgestelde behandeling bespreek je natuurlijk in de eerste plaats met degene die het aangaat. Het is zo belangrijk dat een patiënt of iemand met hoog risico op hart- en vaatziekte hier zelf voor kiest. Maar dan moet je er wel voor kúnnen kiezen. Zeggen dat het allemaal eigen verantwoordelijkheid is, vind ik te makkelijk. Reclame voor ongezonde producten maakt gebruik van dezelfde technieken, ik schrik me wild wat je op het station in een paar minuten aan ongezonde voeding kunt kopen. Daar mag, moet wat mij betreft, wat krachtigs tegenover staan. En het gebeurt niet stiekem, we bedenken dit samen met de patiënt, juist omdat we weten dat dat het beste werkt. Open en transparant: vragen we ze wat ze zelf een fijne beloning vinden voor goed gedrag.”
 
Doe maar honderd euro dan.
“Ja, grappig, dat zou je denken, maar mensen blijken helemaal niet zo geïnteresseerd in een financiële beloning. Dat hebben we natuurlijk ook onderzocht. Het is wel zo dat wij niet met enorme bedragen aan kunnen komen zetten, maar we zien dat patiënten veel gevoeliger zijn voor ergens bij horen, een uitdaging stellen en halen, dan voor de beloning zelf. Het gaat niet om die bloes die je nu met je gespaarde punten met korting kan kopen, maar om de prestatie die je hebt neergezet. Dat is heel mooi om te zien, we helpen mensen om trots te zijn op zichzelf.”